神經梅毒的癥狀是什么？神經梅毒怎么治療？

　　先天性梅毒系母體內的梅毒病原經胎盤傳給胎兒所致，后天梅毒患者主要通過性行為感染給對方。梅毒螺旋體進入血液后，歷時1～3個月即可進入腦脊液并侵及中樞神經系統。神經梅毒根據類型其病理有如下特點：

　　1.無癥狀性神經梅毒 腦部病理改變不詳，由于本病患者不易獲得尸解，但推測多數主要累及腦膜，另有少數可同時累及腦主質和血管。
　　2.腦膜神經梅毒 病理改變：本病雖屬腦膜炎癥，但常同時存在輕度皮質的損害。肉眼可見軟腦膜彌散性炎性反應，增厚或變混濁。在增厚的腦膜內或嚴重感染的腦膜上有時可見粟粒性樹膠樣腫，酷似粟粒性結核，但兩者可借鏡檢相區別。
　　鏡檢腦膜的纖維組織，主要系淋巴細胞浸潤，也可查見少量漿細胞，另在腦膜血管周圍可有淋巴細胞浸潤。限局在腦凸面的炎癥改變，可在Virchow-Robin間隙周圍有淋巴及漿細胞浸潤。
　　限局在腦底部的腦膜炎癥常使腦神經受損，可見動眼、滑車及面神經等呈現間質性炎性損害。腦底的滲出物堆積可堵塞腦脊液的循環，甚至堵塞第四腦室的正中孔或旁孔而導致腦積水的病理改變。腦室壁的室管膜層呈沙粒狀或顆粒狀，這是由于室管膜下星形細胞增生所致。在增厚的腦膜內如查見樹膠樣腫，鏡下可見其中含有成纖維細胞、多核巨細胞，漿細胞，其中心可有壞死組織，還可查見由網狀組織而來的網蛋白，借此可和結核結節相鑒別，因在結核結節的干酪樣壞死組織中不含網蛋白。如果樹膠樣腫的直徑大至數厘米時，可壓迫鄰近的神經組織。并根據其部位及大小，引起臨床上出現不同的局灶性癥候。在破壞的軟腦膜處，有時可見腦皮質中纖維性星形細胞增生而伸入蛛網膜下隙。腦膜和腦的血管中，常見血管內膜炎及血管外層炎，有時導致腦軟化。梅毒性腦膜損害，如只局限在脊髓則稱梅毒性脊蛛網膜炎，累及硬脊膜則稱脊硬膜炎。
　　3.血管神經梅毒 病理改變：血管神經梅毒主要累及腦部及脊髓的中、小動脈，出現梅毒性動脈內膜炎及相應區域腦及脊髓組織軟化。
　　常見受損的動脈有大腦前動脈的分支回返動脈，該支主要供血尾狀核頭的前下部，鄰近的殼核及內囊前肢。大腦中動脈及其分支也可受累，后者供血殼核、尾狀核，內囊前肢的下余部分，內囊后支的背側部及蒼白球等處。椎動脈、基底動脈及脊髓前動脈均可累及。
　　病變可局限于一個動脈或某個動脈的一段。受損動脈的外膜增厚，有淋巴細胞及漿細胞浸潤，中層變薄，其內肌層及彈力纖維破壞，但有時彈力纖維仍可保持完好。內膜下纖維增生變厚使血管腔變窄，受累的動脈內有血栓形成，并呈機化及再通。有的動脈形成閉塞性動脈內膜炎。較小的動脈可僅有內膜增生，僅使管腔狹窄而無炎性反應稱Nissl-Alzheimer動脈炎。沿大血管壁的滋養血管周圍可有炎性細胞浸潤。由于梅毒性動脈炎發生的血管不同，故引起受損的神經組織位置不同，軟化灶大小不一，并有時在腦內呈多數小梗死。
　　4.脊髓癆 本病病理變化為選擇性的神經纖維束退行性變，且以腰、骶段及下胸段脊髓后根及后索為主。大體可見脊軟膜尤其背側者變厚，混濁，脊髓下段的神經后根變薄且扁平。背側脊髓受累顯著，后索變窄小且皺縮，捫之較正常者為硬。視神經若受累，可見其顱內段及視交叉變薄，并與其周圍的軟腦膜粘連。
　　顯微鏡檢查在疾病初期，脊軟膜首先有炎性改變并且增厚，主要為淋巴細胞及漿細胞浸潤，并多局限在后根的軟膜及后根袖內。在后根內有間質性神經炎性改變，根內的神經纖維變性，纖維間可有炎性細胞浸潤，脊髓后索脫髓鞘，以薄束尤為顯著，可見髓鞘崩解，神經纖維萎縮；晚期神經纖維消失，而有星形膠質細胞增生，其中也含部分結締組織增殖，但無壞死及炎性反應。這些改變特別易于累及下胸段及腰骶段，有時也可侵及交感神經傳入纖維及前角細胞發生變性。脊髓內其他傳導束均不受累。腦神經癱瘓者，其腦神經改變和脊髓后根者相同。一般以第Ⅲ、Ⅳ、Ⅷ腦神經較易累及。有視神經炎者，在視神經和視交叉的神經纖維髓鞘脫失，炎性浸潤主要在其外周部位，蛛網膜和視神經緊密粘連呈視神經視交叉蛛網膜炎的改變。
　　5.麻痹性癡呆 病理改變以大腦皮質為主。大體觀察可見腦膜變混濁、增厚，可與其下的腦皮質及其外的顱骨相粘連。腦體積縮小、腦回變窄，腦溝加寬，腦溝中有較多的液體，這在前額葉最為顯著。其次易受損者為顳葉。大腦切面可能兩側腦室擴大，腦室系統室管膜壁上常呈顆粒狀反應，系由顆粒性室管膜炎所致。

　　6.先天性神經梅毒 多死產，妊娠早期感染者可導致腦積水及腦發育畸形而難以生存。出生后早期可有腦膜血管感染。青少年慢性發展者可呈麻痹性癡呆及脊髓癆型病變，其病理改變和成人者基本一致。

　　梅毒螺旋體可以侵犯皮膚、黏膜、心臟及其他多種組織器官，可有多種多樣的臨床表現，在此不一一贅述。

　　梅毒性心臟病常在患梅毒后10～20年發病。主要侵犯主動脈,初期表現為主動脈炎,然后主動脈擴大,主動脈瓣受損而出現主動脈關閉不全;還能導致冠狀動脈口變窄。臨床上早期沒有任何自覺癥狀，晚期可有心功能不全、心絞痛、咳嗽、聲音嘶啞等表現。

　　若影響顱底腦膜受累者，則可引起交通性腦積水、顱內壓增高、多顱神經麻痹。

　　慢性腦膜血管的梅毒感染引起腦梗塞和腦組織死亡。

　　晚期腦萎縮、腦室擴大。

　　梅毒病原感染機體數月后即可侵入神經系統，但多數患者常遲至數年或數十年后方出現神經系統損害的表現。其常見類型的臨床癥狀分別表現為：

　　1.無癥狀性神經梅毒 無癥狀性神經梅毒是指具有明確的原發梅毒感染或血清學梅毒試驗呈陽性反應，以及CSF檢查有異常改變，但臨床上尚無任何神經系統癥狀與體征的患者。
　　2.腦膜神經梅毒 該類型主要為梅毒螺旋體引起軟腦膜炎癥，多見于初染后1～2年內，少數見于感染5年之后。如未經治療或治療不充分，未來可能轉成主質性梅毒如麻痹性癡呆或脊髓癆。易見于青、中年男性。急性或亞急性起病，可有頭痛，惡心、嘔吐、頸后疼痛，頸部發硬，發熱，但也可不發熱。Kernig征可能陽性。顱壓升高嚴重者可出現眼底水腫，腦頂部腦膜炎可誘發癲癇發作或精神障礙。顱底部腦膜炎常致動眼、滑車、三叉、展及面神經癱瘓，其中以上瞼下垂尤為常見。少數患者出現局灶性神經體征如輕偏癱或單癱，提示腦膜炎癥的鄰近腦組織內有梅毒性動脈炎。部分腦膜神經梅毒患者的皮膚黏膜常有損害如斑狀丘疹、鱗屑疹、水皰及大皰等。
　　3.血管神經梅毒 血管神經梅毒多發病于初染梅毒后5～30年，但也可見于感染后數月之內即發病。青年患者發病距初染間隔時間較中年者為短，并常為青年卒中患者的主要病因之一。一般男性較女性多見。先有持續性頭痛或人格障礙，數周后出現局灶性體征，并呈進展性加重。局灶性癥候則依受累的不同血管而出現不同的血管閉塞綜合征。如累及大腦中動脈則出現病變對側偏癱及偏身感覺減退，同側偏盲；主側病變可出現失語等皮質功能障礙。若病變為大腦前動脈，則病灶對側偏癱及感覺障礙，但下肢比上肢為重，且常伴尿失禁及精神障礙，如欣快、淡漠及精神錯亂。脊髓血管受累，病初常先有根性疼痛或麻木，提示脊髓病變的上界。以頸或胸段脊髓容易受累，出現急性橫貫性脊髓病的表現。多在數小時至數天內癥狀發展至高峰。患者軀干常有感覺缺失平面，出現截癱或四肢癱，病理反射陽性，并有大小便潴留或失禁。
　　4.脊髓癆 脊髓癆為晚發的主質性神經梅毒，其潛伏期長久，平均發生在初染梅毒后8～12年，也可短至3年，長至20年。發病年齡多見于35～50歲。男性病例為女性的4倍。病變選擇性的侵犯脊髓后根及后索并引起變性。在既往對梅毒缺乏有效治療的年代，本癥約占神經梅毒的1/4，占初染梅毒而治療不充分患者的10％左右。大部分病例起病緩慢，少數比較急劇。一般感覺障礙出現較早，繼之共濟失調、運動障礙、營養障礙、大小便失禁及陽痿等。大多數可見眼部有瞳孔異常，如瞳孔變小，邊緣不整齊或兩側不等。
　　5.麻痹性癡呆 麻痹性癡呆又名全身性麻痹，為梅毒螺旋體進入腦實質引起的一種慢性腦膜腦炎。若不治療，歷時2～3年死于全身肌肉麻痹。本癥多在感染梅毒后10～15年發病，多見于早期梅毒未經徹底治療者，且此病患者的潛伏期較長。多見于30～50歲，男性為女性患者的8倍。由于患者精神癥狀突出，故常收入精神病院治療。
　　起病極為緩慢，多不易被人注意，只表現為情緒不穩、易激惹、頭痛，逐漸出現精神異常，生活習慣改變，記憶力減退及手指肌肉震顫等癥狀。晚期則表現為精神衰頹、全身無力，終于死亡。

　　中國自解放以后，由于政府嚴禁嫖娼賣淫，并在某些地區實行普查及防治，至20世紀50年代末本病已基本杜絕。在歐美一些國家，也因早期診治及青霉素等藥物的應用，使神經梅毒的發生率顯著下降，尤其是主質型梅毒明顯減少。但近10余年來中國新的梅毒患者，特別是腦膜及血管梅毒患者有所增加，有的還伴隨艾滋病出現，這必須通過大力宣傳醫學衛生知識，加強文化素質教育，使人們認識性傳播疾病的危害性，甚至從某些制度上加以控制，才能對本病的發生從源頭上加以防治。

　　1.早期梅毒強調及早治療，正規治療，盡量爭取用青霉素方案治療。

　　2.梅毒患者療后充分隨訪，如非螺旋體血清試驗滴度不下降，或在半年內下降少于2個梯度，尤其用非青霉素制劑治療者，需作腦脊液檢查。

　　3.有梅毒感染史的患者出現聽力、顱神經、腦膜和視力損害者，均要考慮神經梅毒的診斷。

　　4.螺旋體血清試驗陽性，持續出現不明原因精神或神經病變，需作有關神經梅毒檢查或適當治療。

　　各類神經梅毒的實驗室檢查和影像學檢查分別有如下特點：

　　一、實驗室檢查

　　1、無癥狀性神經梅毒血清學梅毒試驗呈陽性反應，以及腦脊液檢查（CSF）檢查有異常改變。

　　2、腦膜神經梅毒本癥患者血清VDRL均為陽性，腰椎穿刺檢查CSF壓力升高，輕度混濁，細胞數中度增多，約在(100～300)×10⁶/L，蛋白輕度升高，部分患者糖含量輕度降低，CSF-VDRL90％左右為陽性，FTA-ABS呈陽性。

　　3、血管神經梅毒患者血清VDRL為陽性，CSF壓力多正常，白細胞在(100～200)×10⁶/L以下，以淋巴細胞為主，蛋白含量輕度增高或正常，血及CSF的FTA-ABS均陽性。

　　4、脊髓癆血液和腦脊液VDRL70％～80％病例兩者皆為陽性，有謂血及腦脊液FTA-ABS反應均為陽性，早期患者CSF單核細胞輕度或中度增高，蛋白含量也升高，晚期細胞數多在50×10⁶/L以下，仍以淋巴細胞為主。

　　5、麻痹性癡呆血清VDRL試驗幾皆呈陽性，腦脊液壓力基本正常，細胞數多在(10～50)×10⁶/L，主要為淋巴細胞蛋白增加，糖及氯化物正常，腦脊液VDRL100％為陽性，血及腦脊液FTA-ABS均為陽性反應。

　　6、先天性神經梅毒血及腦脊液梅毒試驗均為陽性，腦脊液中的細胞數、蛋白質均可輕、中度增加，IgG也可增加。

　　二、影像學檢查

　　血管神經梅毒的影像學檢查：腦CT示病變腦組織單個或數個較小的低密度梗死灶，腦血管造影可見受累的腦動脈呈彌散性不規則的狹窄，提示在一定距離內血管內膜有炎性增殖。

　　以下檢查有鑒別診斷意義：CT、MRI檢查；腦電圖；顱底攝片；眼底檢查。

　　必要的有選擇性的檢查，依據可能的病因選擇：

　　1、血常規，血生化、電解質。

　　2、血糖、免疫項目有檢查，鑒別診斷意義。

　　神經梅毒患者飲食宜高營養易消化吸收，富含維生素，不可油膩。患者的飲食以清淡、易消化為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養充足。此外，患者還需注意忌辛辣、油膩、生冷的食物。

　　各種類型神經梅毒的治療均采用青霉素，青霉素最低治療血清濃度為0.03μg/ml，最高療效血清濃度為0.1μg/ml。一般認為其治療效果和病期長短有關，而和青霉素的劑量關系較小。

　　青霉素的劑量和用法綜合目前中國外治療神經梅毒應用青霉素的方案共有兩種。

　　1、水溶性普魯卡因青霉素(普魯卡因青霉素G)90萬U，每天肌內注射1次，共15～20天。

　　2、芐星青霉素(芐星青霉素G)240萬U，每周肌內注射1次，共3周。曾有作者考慮上述劑量未能使腦脊液中白細胞增高恢復正常或認為組織中梅毒螺旋體毒力強而主張采用較大劑量如應用水劑普魯卡因青霉素，每12小時肌內注射60萬U，共15～20天，總量超過2000萬U為宜。

　　另有學者認為上述治療后可繼續肌內注射芐星青霉素(芐星青霉素G)240萬U，每周1次，共3周，療效可能更好。所有經過治療的患者均應定期追蹤觀察。一般在治療后頭一年內，每3個月復查一次，包括血清梅毒檢測試驗，如果恢復較好，以后改為每隔半年至一年復查一次。腦脊液檢查一般每隔半年至1年檢查1次，直至腦脊液和血清均已恢復正常，一般對患者至少隨訪3年之久。再治療問題在治療后的追蹤觀察中，若發現上次治療失敗，當考慮再治療。治療失敗主要表現在神經梅毒的感染仍處在活動狀態，如發現臨床癥狀繼續發展，治療后腦脊液細胞數仍然保持增高；治療后已6個月，其腦脊液中細胞數仍未恢復至正常；血清或腦脊液VDRL的滴度不見下降或升高者均應進行再次治療。

　　吉-海氏反應是指采用青霉素治療的頭24h之內，由于大量被殺死的梅毒螺旋體所釋放出來的外毒素所引致的全身反應和梅毒損害的局部反應。此種反應在數小時之內可達癥狀的高峰。全身癥狀表現為高熱、皮膚發紅，約24h后可緩解。局部反應在神經梅毒的患者，可出現原來的視力障礙突然加重以及使麻痹性癡呆患者的精神癥狀如精神錯亂和譫妄加重，并偶出現癲癇發作。吉-海氏反應可見于任何方式的驅梅治療之初，特別易見于血清陽性的早期梅毒，神經梅毒似反而少見。為防止出現此種反應，可在應用青霉素前，采用類固醇激素加以防止，但效果尚無定論。

　　四環素和紅霉素對青霉素過敏的患者可采用紅霉素或四環素治療。此兩藥對初期梅毒療效尚佳，但對晚期神經梅毒療效不定。四環素劑量為口服500mg，每6小時1次，共服30天。紅霉素的劑量和四環素相同。妊娠期婦女及兒童不宜采用四環素，因可影響牙齒和骨骼。

　　癥狀治療有抽搐發作者給予抗癲癇藥物如卡馬西平(酰胺咪嗪)及安定類藥物。膀胱障礙者宜無菌導尿處理尿潴留及定期沖洗膀胱。脊髓癆患者出現閃電樣疼痛者可服用止痛劑包括曲馬朵(曲馬多)緩釋片，但應防止成癮。內臟危象可用阿托品控制等。

　　神經梅毒經過合理驅梅治療后，以無癥狀性神經梅毒療效最佳，其次為腦膜神經梅毒及血管神經梅毒，脊髓癆及麻痹性癡呆近半數較好，先天性神經梅毒療效也差。